Выбор метода оперативного вмешательства
В настоящее время хирургическое лечение гнойников мозга осуществляется при помощи пункций без рассечения мозговой оболочки широким вскрытием гнойника и полной экспирацией абсцесса.
Более щадящим методом является применение пункций без предварительного рассечения мозговой оболочки, проводимое по методике, предложенной в 1915 году С.И. Спасокукотским и в дальнейшем модифицированной А.Н. Бакулевым.
Лечение абсцессов мозга систематически проводимыми пункциями является, безусловно, менее травматичным для мозговой ткани, чем вскрытие при помощи ножа. Манипуляции на мозговой ткани здесь минимальны, отсутствует травма, могущая привести к распространению инфекции, развитию энцефалита и отека мозга. Целость барьера, созданного организмом, не нарушается, исключается возможность вторичной инфекции и выпадения мозговой ткани.
Достоинством данного метода является также и то, что он, снижая внутричерепное давление, дает возможность держаться выжидательного метода, не исключая возможности выключения субарахноидального пространства и широкого дренажа при нарастании патологических явлений. Существенным недостатком является невозможность вымыть густой и вязкий гной.
Открытый метод лечения гнойников мозга осуществляется после широкого вскрытия полости гнойника линейным или крестообразным разрезом, с последующим дренированием марлевыми тампонами, йодоформными полосками, резиновыми, металлическими, стеклянными трубками, резиновыми полосками и т. д. Создавая хороший отток гнойному отделяемому, открытый метод лечения дает возможность хорошо осмотреть полость гнойника, очистить ее от гноя, некротических участков при помощи промывания и вытирания. Однако при лечении абсцессов мозга с предварительным рассечением мозговых оболочек создаются благоприятные условия для внедрения инфекции из полости абсцесса или трепанационной раны в субарахноидальное пространство, в связи с чем может развиться гнойный лептоменингит. Отрицательной стороной широкого вскрытия гнойника мозга является значительная травма мозговой ткани, вызывающая отек мозга, способствующая развитию энцефалита и его выпадению.
Для предупреждения возникновения менингиальных явлений при рассечении твердой мозговой оболочки имеется ряд предложении.
Для выключения субарахноидального пространства при вскрытии гнойников мозга Леметр предложил метод последовательного дренирования.
По Леметру, после нахождения гнойника при помощи пункции в его полость вводится нитевидный дренаж, который оставляется на 2 суток. Нитевидный дренаж вызывает образование грануляционного барьера и слипчивое воспаление, что отграничивает субарахноидальное пространство. По истечении 48 часов нитевидный дренаж заменяется более толстым. В дальнейшем смена дренажей на более утолщенные производится по мере надобности.
Достоинством метода, предложенного Леметром, является минимальная травма мозговой ткани, недостатком - малая эффективность при лечении глубоких абсцессов и особенно имеющих ответвления.
А.Г. Молотков для предварительного выключения субарахноидального пространства предложил после широкого обнажения твердой мозговой оболочки над местом предполагаемого расположения абсцесса вводить йодоформный тампон между твердой мозговой оболочкой и костной стенкой операционной полости с последующим оставлением его на 2 суток.
Наиболее радикальным лечением гнойника мозга является его удаление вместе с капсулой по Н.Н. Бурденко, Б.Г. Егорову, применяемое при хорошо осумкованных абсцессах.
Однако этот метод .при гнойниках отогенного происхождения практически мало осуществим, так как здесь редко бывает уверенность в наличии капсулы и отсутствует возможность выявления срока ее возникновения. Некоторые указания на наступившую инкапсуляцию может дать стабилизация давления спинномозговой жидкости и явлений со стороны глазного дна с одновременным уменьшением количества нейтрофилов в ликворе.
При наличии абсцесса мозга вне зависимости от метода оперативного лечения вмешательство должно сопровождаться широким обнажением твердой мозговой оболочки. Согласно исследований А.Г. Фетисова, широкая декомпрессионная трепанация обеспечивает более благоприятное течение абсцесса мозга и способствует его смещению в сторону трепанационного отверстия. В целях осуществления широкой декомпрессии в нашей клинике после удаления причинного очага, локализующегося в среднем ухе, удаляется ребро пирамиды височной кости, в связи с чем соединяются средняя и задняя черепные ямки.
Пределы, в которых удаляется чешуя височной кости и затылочная кость, определяются общей клинической картиной и местными изменениями. В ряде случаев произведенной при операции декомпрессии оказывается недостаточно, в связи с чем в послеоперационном периоде костный дефект расширяется.
При развитии абсцесса мозга на фоне острого отита или мастоидита сформирование гнойника может не быть, в связи с чем после удаления пораженной кости и осуществления широкой декомпрессии при невозможности выявить гнойник выжидают 10-12 дней. В случае отсутствия клинического улучшения или даже нарастания локальных симптомов вновь делают пункцию мозга, данные которой определяют дальнейшую тактику хирурга.
Закрытый метод лечения гнойников мозга наибольшее применение находит при глубоко расположенных абсцессах большого мозга и мозжечка, так как здесь предупреждается значительная травма мозговой ткани, а в связи с этим и возможность ее инфицирования, что может вызвать послеоперационный энцефалит и менингит. Однако закрытый метод лечения глубоко расположенных абсцессов мозга, имеющих значительную величину, требует особой осторожности при осуществлении промывания потому, что здесь возможен прорыв капсулы при повышении давления в полости абсцесса. При наличии значительной величины поверхностно расположенных гнойничков мозга мы предпочитаем открытый метод лечения, к которому следует перейти также и в случаях, когда закрытый метод лечения эффекта не дает.
Полное удаление гнойника мозга в отоларингологии широкого распространения не получило.