Выбор метода оперативного вмешательства
Общеполостная операция среднего уха может осуществляться с подходом через сосцевидный отросток, для чего делается ретроаурикулярный разрез мягких тканей, или через наружный слуховой проход.
Больными более легко переносятся вмешательства с внутриушным подходом, так как здесь при устранении патологического процесса максимально щадится здоровая кость и создается возможность учесть индивидуальные особенности во время операции, что устраняет несоответствие величины оперативного вмешательства с распространением болезненного очага.
Преимуществом подхода через наружный слуховой проход является легкое вскрытие надбарабанного пространства и пещеры при слабой их выраженности. К достоинствам внутриушных операций относится легко переносимый послеоперационный период и резкое укорочение последующего лечения, обычно не превышающего 2-3 недель.
Послеоперационное ведение при внутриушных операциях максимально упрощено, так как через 3-4 дня заложенную в ухо турунду можно удалить. Недостатком операций с подходом со стороны наружного слухового прохода является сложность выполнения, в связи с чем они доступны лишь квалифицированному отохирургу.
Более легкими по технике выполнения оперативными вмешательствами являются операции, осуществляемые с ретроаурикулярным разрезом мягких тканей, которые и следует рекомендовать молодым хирургам.
Из операций с подходом через клетки сосцевидного отростка наиболее простой по выполнению и лучшей по ориентировке является операция Шварце. Однако существенным недостатком данной операции является значительная травматичность в связи с необходимостью удалить большой участок костной ткани. Широкое вскрытие сосцевидного отростка является необходимым при подозрении на внутричерепное осложнение, в связи с чем в этих случаях обычно применяется операция Шварце или Цауфаль-Левина, которая сложней по выполнению, но более быстро выполнима, что далеко не безразлично для больного.
Операция Штаке является наименее травматичной, так как при наличии заушного разреза вскрытие пещеры сосцевидного отростка и надбарабанного пространства при ней ведется со стороны слухового прохода.
Достоинством щадящих наружных общеполостных операций В.И. Воячека и Е.Н. Мануйлова является наименьшая травма костных и мягких тканей при кратчайшем подходе к надбарабанному пространству.
Соединяя преимущества наружного способа с внутриушным, операции Воячека и Мануйлова создают доступ к среднему уху при предлежании сигмовидного синуса.
Недостатки общеполостных операций и, в частности, значительная травматичность, невозможность в ряде случаев получить полную эпидермизацию образованной полости и устранить гнойный процесс, значительное ухудшение слуха, вместо желаемого улучшения, побудило предложить большое количество оперативных методов, авторы которых ставили перед собой задачу устранить недостатки, присущие радикальным вмешательствам и, в частности, исключить возможное ухудшение слуха. Из предложенных консервативно-радикальных операций наибольшего внимания заслуживают способы Барани и В.Ф. Ундрица.
Показанием для консервативно-радикальной операции являются хронические гнойные отиты небольшой давности с преимущественным поражением сосцевидного отростка и надбарабанного пространства без распространения процесса на барабанную полость при сохраненной цепи слуховых косточек и натянутой части барабанной перепонки. Консервативно-радикальная операция сохраняет имеющиеся остатки слуха вследствие щажения при вмешательстве звукопроводящего аппарата среднего уха.
Противопоказаниями для консервативно-радикальной операции являются осложненные хронические отиты, поражение лабиринта, обширные изменения в кости и слизистой среднего уха, в частности, множественные полипы и грануляции, явные патологические изменения со стороны слуховых косточек и их суставов.
По окончании общеполостной операции среднего уха с подходом за ушной раковиной возникает вопрос, следует позадиушную рану зашивать наглухо или нет. Еще сравнительно недавно большинство клиницистов вело послеоперационное лечение открытым путем. Достоинством открытого ведения раны является легкое обозрение глубоких участков, что упрощает осуществление контроля за эпидермизацией раневой полости. Однако наличие заушного свища создает косметический дефект, загрязнение раневой полости и неблагоприятно отражается на психике оперируемого, что побуждает при общеполостной операции среднего уха накладывать на позадиушной разрез первичный шов.
Открытый способ лечения находит применение при внутричерепных осложнениях и оперативных вмешательствах на лабиринте.