Выбор метода операции
Оперативные вмешательства на сосцевидном отростке могут быть проведены при помощи долот, стамесок, предложенных В.И. Воячеком, и фрез.
Работая долотом, хирург имеет возможность тщательно удалять пораженные участки и в умелых руках долото является прекрасным инструментом, но при пользовании им больной постоянно ощущает резкие сотрясения черепа, в результате чего наблюдается не только механическая, но и психическая травма, выраженная в той или иной степени.
Неприятные ощущения от применения долота иногда бывают настолько сильны, что навсегда оставляют глубокий след в памяти больного. При применении молоткового способа, помимо субъективно неприятных ощущений, возможно вследствие образования трещин от ударов по кости последующее заболевание канала лицевого нерва или развитие лабиринтита.
Отрицательные стороны молоткового способа уже давно вызывали поиски хирургов заменить его более щадящими методами. М.Ф. Цытовичу мы обязаны введением в практику долот Лейка, которые являются соединением в одном инструменте долота и молотка.
В.И. Воячеком предложены специальные стамески для удаления кости без помощи молотка. Безмолотковый способ по В. И. Воячеку является очень удобным при наличии достаточно пневматизированной кости. Оперативное вмешательство при употреблении стамесок В.И. Воячека щадит костные ткани и предохраняет содержимое черепа от сотрясения.
Этот метод позволяет, пользуясь тактильным чувством, отличить участки здоровой кости от измененной. Особенные преимущества безмолотковый способ имеет при мастоидитах травматической этиологии и лабиринтитах. Однако при резко склерозированной кости безмолотковый метод не применим, в связи с чем здесь будущее принадлежит новейшим методам, в частности борам и фрезам.
Нормальная анатомия указывает, что доступ к пещере сосцевидного отростка может быть осуществлен снаружи через ямку сосцевидного отростка, а клетки отростка вскрыты в пределах треугольника, образуемого височной линией, гребнем слухового прохода и линией, проводимой мысленно от верхушки отростка перпендикулярно к височной (рис. 324). Однако месторасположение пещеры отростка неодинаково в различные годы жизни человека.
У взрослого пещера расположена по отношению к наружному слуховому проходу сзади и чуть выше, у грудного ребенка - непосредственно над слуховым проходом, а в возрасте 10 лет - занимает срединное положение (рис. 325).
Рис. 324. Топографические особенности сосцевидного отростка:
1 - дно средней черепной ямки. 2 - проекция сигмовидного синуса. 3 - ход лицевого нерва.
Рис. 325. Проекция пещеры сосцевидного отростка в разные годы жизни:
1 - у новорожденных. 2 - до 10 лет. 3 - старше 15 лет.
Оперативное вмешательство при наличии костной фистулы несколько отличается от операции, проводимой без внешних изменений на отростках. Наличие фистулы резко облегчает операцию, которая проводится по костному дефекту обычно имеющего сообщение с пещерой сосцевидного отростка. При отсутствии костного дефекта поиски пещеры облегчаются хорошими анатомическими знаниями и предварительными занятиями на височных костях или трупах. На опыте по специализации врачей мы приходим к заключению, что прежде, чем самостоятельно начать оперировать на сосцевидном отростке, хирург обязан детально ознакомиться со строением височной кости и ее анатомическими особенностями (рис. 326) путем неоднократного проведения операций на сосцевидном отростке в условиях анатомического зала с отработкой лицевого нерва и внутреннего уха, так как антротомия при недостаточно четких анатомических знаниях может дать ряд осложнений.
Во время операции здесь могут быть повреждены лицевой нерв, внутреннее ухо, средняя и задняя черепные ямки, а также сигмовидный синус.
Прорыв гноя при верхушечно-шейном мастоидите возможен через наружную или внутреннюю поверхность сосцевидного отростка. Наиболее часто гной прорывается через внутреннюю поверхность верхушки, чему благоприятствует истонченность этой стенки и наличие около нее больших ячеек. При прорыве гноя через внутреннюю поверхность верхушки гной может распространяться между грудино-ключично-сосковой мышцей и двухбрюшной или под двухбрюшной (рис.
327).
При поражении верхушечных клеток сосцевидного отростка в независимости от того, осложнен или нет этот процесс прорывом гноя, необходимо тщательно удалить пораженные клетки и снять верхушку сосцевидного отростка.
