Верхняя трахеотомия
Встав справа от больного, хирург путем пальпации отыскивает опознавательные пункты на передней поверхности шеи - тело подъязычной кости, щитовидный хрящ и бугорок перстневидного хряща. Разрез ведется строго по средней линии от средины щитовидного хряща вниз. Длина разреза у взрослых 5-6 см, у детей - 3--4 см.
Кожа рассекается вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. В разрезе появляются одна или две параллельно идущие срединные вены шеи. Срединные вены шеи отодвигаются и, в случае необходимости, перевязываются.
Находится белая линия, которая рассекается по желобоватому зонду. Тупыми крючками мышцы оттягиваются в стороны.
Пальпацией определяется местонахождение перстневидного хряща. По перстнещитовидным мышцам ориентируются о положении перешейка щитовидной железы, если он не был обнаружен раньше. Фасция, прикрепляющая капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу, надсекается поперечным разрезом, после чего перешеек железы отслаивается и оттягивается вниз.
Для облегчения отслаивания перстневидный хрящ одновременно оттягивается острым однозубым крючком вверх и вперед. Тупой сепаровкой оттесняют клетчатку с первых трех колец трахеи. При несрочной трахеотомии перед вскрытием трахеи необходимо произвести тщательный гемостаз.
Вскрытие трахеи может быть произведено продольным или поперечным разрезом. Продольный разрез является наиболее распространенным. Преимущества продольного разреза заключаются в возможности произвести широкое рассечение трахеальных колец, что необходимо при бронхоскопии и извлечении больших инородных тел.
При достаточной эластичности трахеальных колец продольный разрез является наиболее удобным.
Поперечное рассечение трахеи технически проще, чем продольное,- для него требуется малое обнажение трахеи. Достоинством поперечного сечения является сохранность хрящевых колец, здесь рассекается соединяющая трахеальные кольца мембрана. При откинутой назад голове больного наступает зияние разреза, в связи с чем поперечный разрез следует рекомендовать при срочном горлосечении.
При продольном рассечении трахеи пересекаются 2-3 кольца. Рассечение производится остроконечным скальпелем. Скальпель вкалывается спинкой к перешейку щитовидной железы, что предупреждает возможность ранения щитовидной железы или венозного сплетения.
При проколе движение ножа должно быть энергичным. При медленном введении можно отслоить слизистую оболочку трахеи. Рассекая трахею, следует помнить о возможности ранения ее задней стенки, которая при закинутой назад голове близко подходит к передней, в связи с чем нож не следует вводить у детей глубже 0,5 см, у взрослых-1,0 см. В случаях длительного ношения трахеотомической трубки для облегчения последующих манипуляций можно иссечь овальный кусочек трахеи (рис.214).
Рис. 214. Трахеотомия:
1 - кожный разрез по срединной линии шеи; 2 - рассечение поверхностной фасции; 3 -разделение по белой линии грудино-подъязычных мышц; 4 - обнажение трахеальных колец; 5 - разрез трахеи; 6 - введение трахеотомической трубки.
При поперечном рассечении трахеи рассекается межкольцевая мембрана на протяжении половины или двух третей окружности. Острым крючком перстневидный хрящ подтягивается вверх. Кончик скальпеля вонзается в межкольцевую мембрану на глубину 0,5-1,0 см, после чего разрез расширяется в правую и левую стороны (приложение 29).
Рис. 215. Расширитель трахеи Б.В. Еланцева.
При продольном рассечении трахеи перед введением трахеотомической трубки края разреза необходимо развести. Разведение трахеи производится специальным расширителем Труссо или Еланцева, (рис. 215, 216), при отсутствии расширителя трахею можно развести носовым зеркалом, кровоостанавливающим пинцетом или тупыми однозубыми крючками.
При поперечном разрезе трахеи трахеотомическую трубку можно ввести без расширителей.
Введение трахеотомической трубки в трахею разделяется на два момента. В первый момент конец трубки вводится при горизонтальном положении канюли. Во второй момент канюля переводится в сагиттальное положение, после чего продвигается в просвет трахеи (приложение 30).
После введения трубки в трахею возникает дыхание через нее. Трубка фиксируется марлевыми тесемками, продернутыми двойными нитями в ушки обеих сторон. Завязываются двойные тесемки сзади мертвым узлом.
После введения трахеотомической трубки на кожу накладываются швы с оставлением просвета меж кожей и трубкой. Под трубку подводится надрезанная до половины салфетка из нескольких слоев марли. Для уменьшения раздражения кожи внутренний слой салфетки следует смазывать цинковой мазью.
