Верхняя трахеобронхоскопия
При верхней трахеобронхоскопии осуществляется исследование трахеи и бронхов через естественные пути, в связи с чем техника введения бронхоскопа в полость рта с последующей установкой в поле зрения бронхоскопической трубки надгортанника, переход за него и установка над истинными голосовыми связками является такой же, как при прямой ларингоскопии. Добавочными моментами здесь будут проведение бронхоскопической трубки через голосовую щель, трахею и введение ее в просвет бронха.
Перед введением бронхоскопа в полость рта больному предлагают высунуть язык, который обертывается салфеткой и удерживается левой рукой врача. Врач удерживает язык указательным и большим пальцами левой руки, средним приподнимает губу (рис. 203).
Опускается язык после того, как трубка оказывается за надгортанником.
Рис. 203. Введение бронхоскопа в полость рта. Врач левой рукой удерживает язык больного и одновременно приподнимает верхнюю губу.
Введение бронхоскопической трубки в полость рта и глотку под контролем зрения обычно ведется по средней линии при наличии неблагоприятных анатомических взаимоотношений, трубка может быть введена со стороны угла рта. Отсутствие передних или боковых резцов позволяет более легко создать инструментом прямую линию в полости рта, глотке, гортани и трахее. Первым опознавательным пунктом является язычок, вторым - верхний край надгортанника, за который заводится клювовидный конец трубки.
При надавливании трубки на надгортанник и корень языка, в ее просвете становятся видны истинные голосовые связки и находящаяся меж ними голосовая щель.
Проведение бронхоскопической трубки через голосовую щель делается во время глубокого вдоха. Проведение трубки через голосовую щель осуществляется в фронтальном положении бронхоскопа, что позволяет клюву трубки легко пройти меж истинными голосовыми связками (рис. 204).
Рис. 204. Этапы проведения бронхоскопа через голосовую щель.
Последующее введение бронхоскопа идет по оси дыхательного тракта, для чего голова больного и верхняя часть туловища осторожно перемещаются в нужную сторону. Введенный в трахею бронхоскоп позволяет осмотреть ее стенки, выявить место пульсации аорты и осмотреть трахеальную шпору, представляющую сагиттально расположенную полоску, смещенную влево от средней линии. Осмотр стенки дыхательной трубки осуществляется осторожным смещением в стороны клювовидного конца бронхоскопа, при котором положение наружного конца почти не изменяется.
При необходимости введения бронхоскопа в бронх следует выравнить угол, при котором он отходит от трахеи, для чего голова больного отклоняется в противоположную сторону с одновременным смещением наружного конца бронхоскопа.
При употреблении бронхоскопа Брюннингса в связи с недостаточностью длины основной трубки для осмотра основного бронха в нее вводится внутренняя. Правый бронх отходит от трахеи под незначительным углом, введение в него бронхоскопа особых трудностей не представляет, в то время как осмотр левого бронха встречает затруднения, вследствие отхождения его под тупым углом от трахеи.
Осмотр просвета стволового бронха после введения бронхоскопа трудностей не встречает, при необходимости осмотреть его стенки нужны соответствующие перемещения головы и туловища больного.
Обычно осмотром стволового бронха бронхоскопия оканчивается. Лишь в незначительном числе случаев возникает необходимость осмотра вторичных и третичных бронхов. Просвет нижнедолевых бронхов осматривается обычно без особого труда, так как они отходят под незначительным углом от стволового.
Для осмотра бронха верхней доли правого легкого бронхоскопическая трубка вводится в стволовой бронх на глубину 1-1,5 см с надавливанием на его наружную стенку. При неудачной попытке следует ввести бронхоскоп в стволовой бронх глубже и, медленно извлекая, энергично нажимать на наружную стенку. При необходимости осмотра бронха средней доли правого легкого производится надавливание на переднюю стенку стволового бронха. Соответствующим образом обнаруживаются другие бронхи.
Для подавления возникающего кашля при продвижении трубки в глубокие отделы следует проводить дополнительное обезболивание смазыванием слизистой, вливанием или распылением обезболивающего раствора. Введение лекарственных веществ в просвет бронха осуществляется вливанием или распылением. Слизь, кровь и патологическое отделяемое из бронхов удаляются ватными тампонами, навернутыми на ватодержатели, или специальным отсасывателем.
По окончании вмешательства бронхоскопическая трубка медленно и осторожно извлекается. При правильно проведенной бронхоскопии каких-либо последствий не наблюдается.