Удаление новообразований носоглотки
Для удаления новообразований носоглотки предложенные операции осуществляются с подходом через естественные пути (рис. 181) и с временным или постоянным удалением тканей, преграждающих доступ. Наименее травматичными являются оперативные вмешательства с подходом к носоглотке через естественные пути, позволяющие проводить устранение новообразований со стороны полости рта и носа. Однако удаление новообразований носоглотки с подходом через естественные пути осуществимо не всегда.
При прикреплении опухоли на всем протяжении купола носоглотки, спаянности с окружающими тканями, прорастании в них и придаточные полости носа удаление через естественные пути затруднительно, а в некоторых случаях и неосуществимо, в связи с чем удаление новообразования осуществляется с созданием предварительного подхода.
Выбор предварительных операций должен быть строго индивидуализирован и исходить из принципа наиболее радикального удаления новообразования и возможного щажения больного организма. Для подхода к носоглотке предложены нёбные способы, альвеолярно-нёбные с временной или постоянной резекцией верхней челюсти, с подходом через полость носа и челюстную пазуху. Наименее травматичным, а поэтому и заслуживающим наибольшего внимания является подход с предварительным сечением мягкого нёба.
Более травматичными являются наружные вмешательства, большинство из которых в настоящее время устарели и имеют лишь исторический интерес.
Рис. 181. Удаление малого размера доброкачественной опухоли основания черепа может быть произведено кольцевидным ножом.
Согласно указаниям А.М. Никольского и собственному опыту, мы приходим к заключению, что подход к новообразованиям носоглотки через естественные пути пригоден при опухолях, исходящих из тела основной кости или основного отростка затылочной, без прорастания в окружающие ткани и не достигающих чрезмерно больших размеров. В случае преимущественного выполнения опухолью полости носа без прорастания в придаточные пазухи удаление ее оказывается возможным со стороны носа при помощи инструментов, употребляемых для внутриносовых операций. Части опухоли, локализующиеся в носоглотке, добавочно удаляются носоглоточными щипцами.
При новообразованиях, выполняющих преимущественно носоглотку, удаление следует производить со стороны рта.
Из оперативных доступов к носоглотке со стороны полости рта особого внимания заслуживает подход со срединным сечением мягкого нёба, при котором создается широкий и свободный доступ к основанию черепа. Однако, несмотря на относительную простоту этой операции, она еще не получила широкого распространения.
Основные возражения, выдвигаемые против подхода к основанию черепа со срединным сечением мягкого нёба, сводятся к следующему: 1) значительное кровотечение, 2) последующее расхождение краев мягкого нёба, 3) нарушение физиологической функции мягкого нёба после операции. Возражения лишаются оснований, если оперативное вмешательство провести по методике, разработанной А.Г.Фетисовым.
Рассечение мягкого нёба в значительной степени облегчает ориентировку и обеспечивает достаточную свободу действий в носоглотке. Хотя отслаивание опухоли производится без контроля зрения, контроль пальцами обеспечивает точность и уверенность работы инструментами. Показанием для предварительного сечения мягкого нёба являются трудноудалимые через естественные пути опухоли носоглотки и задних отделов полости носа.
При альвеолярно-нёбных способах, характеризующихся временной остеопластической резекцией участка кости, состоящего из твердого нёба с альвеолярным отростком и части тела верхней челюсти, наносится большая травма. В связи с этим в настоящее время они заменяются трансмаксиллярным подходом по Денкеру. Однако при этом способе не создается достаточного доступа к куполу и боковым стенкам носоглотки.
Помочь же пальцами со стороны носоглотки нельзя, так как при операции больной не может открыть широко рот.
Предложенная Д.И. Зимонтом Модификация альвеолярно-нёбного подхода к носоглотке дает широкий обзор задних отделов полости носа. Автор указывает, что при этой операции создается широкий доступ к носоглотке и легко останавливается кровотечение. Однако мы считаем, что при операции Д.И. Зимонта достаточный подход создается лишь к куполу и одноименной стороне носоглотки в то время как противоположная сторона мало доступна.
Недостатком операции является значительность травмы тела верхней челюсти и необходимость накладывать специальные швы.
При наружных операциях доступ к носоглотке делается через полость носа. Из значительного количества предложенных способов внимания заслуживают операции С.Н. Малютина и Мура.
Операция С.Н. Малютина как более травматичная и не имеющая особых преимуществ перед операцией Мура в настоящее время употребляется редко, в то время как способ Мура имеет широкое применение. Достоинством оперативного подхода по Муру является возможность произвести ревизию полости носа с одновременным подходом к носоглотке со стороны рта.
В ряде случаев оперативные вмешательства при новообразованиях в носоглотке могут быть заменены диатермокоагуляцией опухоли, являющейся здесь особенно эффективной при наличии носоглоточных фибром.
Диатермокоагуляция при наличии новообразований в задних отделах полости носа и носоглотке имеет преимущество перед, кровавыми методами удаления в связи с тем, что при ней отсутствуют опасные для жизни кровотечения, и опухоль может быть уничтожена в участках, где нож хирурга эффекта не дает из-за невозможности подхода. В частности, это относится к прорастанию опухоли в крылонёбную ямку, где удалить новообразование хирургическими методами чрезвычайно трудно.