Удаление новообразовании ротоглотки
Выбор способа оперативного вмешательства при доброкачественных новообразованиях ротоглотки зависит от характера новообразования, его месторасположения и объема. При опухоли незначительной величины, прикрепленной на ножке, удаление осуществляется со стороны полости рта при помощи холодной петли.
Незначительных размеров опухоли с широким основанием удаляются конхотомом. Удаление новообразований значительной величины осуществляется режущим инструментом. Опухоли, имеющие наклонность к кровотечению, наиболее удобно устранять при помощи хирургической диатермии, техника применения которой описана в разделе лечения хронического тонзиллита. Для предупреждения возможного кровотечения при удалении ангиом режущим инструментом следует предварительно ввести в нее склерозирующее вещество, в частности спирт.
Удаление доброкачественных опухолей ротоглотки малой величины обычно делается в сидячем положении с применением поверхностного обезболивания. При новообразованиях значительной величины и широком основании поверхностное обезболивание может быть недостаточным, в связи с чем приходится применять инфильтрацию 0,5% раствора новокаина в окружности предполагаемого вмешательства.
Удаление доброкачественных опухолей глотки в целях снижения глоточного рефлекса ведется натощак. Оперативное вмешательство обычно легко переносится и сопровождается незначительным кровотечением, которое легко останавливается. В послеоперационном периоде больному назначают дезинфицирующее полоскание и предлагают в течение 2-3 дней воздерживаться от горячей и грубой пищи.
Устранение первичных очагов злокачественных опухолей в ротоглотке при помощи хирургических методов является затруднительным вследствие ограниченности оперативных подступов к опухоли и раннего появления метастазов в глубоких лимфатических узлах шеи, в связи с чем оперативные методы лечения злокачественных новообразований ротоглотки уступили место лучевой терапии, при проведении которой предварительное удаление опухоли оперативным путем может способствовать последующим результатам.
Наиболее щадящими оперативными вмешательствами для удаления новообразований ротоглотки являются эндофарингеальные вмешательства, при помощи которых возможно удалить опухоли, имеющие небольшое распространение на язычке, мягком нёбе, нёбных дужках и миндалинах. Удаление новообразований в области задней стенки глотки затруднительно не только эндофарингеальным, но и наружным путем в связи с интимным прилежанием задней стенки глотки к позвоночнику.
Удаление злокачественных опухолей в ротоглотке, как и в других участках человеческого организма, должно вестись в пределах здоровых тканей, в связи с чем при отсутствии достаточного подхода через естественные пути следует воспользоваться наружным подходом и, в частности, подходом с разрезом щеки, который делается наружу от угла рта. Если разрез щеки не создает достаточного подхода, его можно расширить рассечением нижней челюсти. Подход к ротовой части глотки с предварительным рассечением тела нижней челюсти дает широкий доступ для удаления пораженных участков глотки, мягкого нёба, миндалин, а если требуется, то и части корня языка.
Удаление пораженных лимфатических шейных желез, расположенных по ходу внутренней яремной вены, осуществляется через разрез, проведенный около переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы. Удаление лимфатических желез, расположенных под телом нижней челюсти, осуществляется через разрез, проведенный на уровне ее нижнего края.
При лучевой терапии последующий успех находится в зависимости от гистологического строения опухоли, стадии заболевания и общего состояния больного. Наиболее эффективной рентгенотерапия является при соединительнотканных опухолях, менее эффективной - при карциномах, которые менее чувствительны к рентгеновским лучам и более рано дают метастазы.
Рентгенотерапия раковых новообразований ротоглотки ведется по фракционно-протяженному методу с двух полей. Голова больного наклоняется так, чтобы центральные лучи падали на пораженный участок. Однократная доза в один сеанс 150-200 рентген, суммарная на каждое поле - 2000-3000. При ранее необлучавшихся круглоклеточных саркомах и лимфосаркомах, быстро уменьшающихся при рентгенотерапии, к большим дозам можно не прибегать. В ряде случаев достаточно применить 1 500 рентген, а иногда и меньше, чтобы новообразование полностью исчезло.
Применять большие дозы в целях профилактики рецидивов не следует, так как саркомы часто рецидивируют, а изменения со стороны кожи при интенсивном воздействии лучей не позволяют скоро провести повторное облучение. Большие раковые метастазы на шее, расположенные вне зоны облучения основного очага, нет смысла облучать отдельно, более целесообразным является их удалить оперативным путем и в последующем провести рентгенотерапию. Повторный курс при облучении дозой 3 000 рентген на поле возможно провести через 4 месяца.
При саркомах, облучаемых меньшими дозами, повторные серии облучений проводятся через 2-4 месяца.
При рентгенотерапии злокачественных новообразований глотки необходим постоянный контакт ларинголога с рентгенологом. Обязанностью ларинголога является следить за возникающими изменениями в опухоли и окружающих ее тканях для наиболее эффективного облучения новообразования.
Несмотря на значительную чувствительность лимфоэпителиальных опухолей к рентгеновым лучам, необходимо применять большие дозы для полного уничтожения опухоли. Рекомендуется применить дробно-протяженный метод облучения глоточного кольца с двух сторон. Разовая доза - 150 рентген, суммарная-1500 на поле, на оба поля - 3 000. Обычно лимфоэпителиальные опухоли быстро уменьшаются в объеме, иногда и полностью исчезают во время рентгенотерапии или по ее окончании.
Но если по окончании курса облучения заметного сдвига не наблюдается, рентгенотерапию следует продолжать и дать на каждое поле до 3000 рентген. Увеличенные регионарные лимфатические железы, не попавшие в зону облучения, облучаются отдельно. Повторный курс рентгенотерапии проводится в зависимости от первичной дозы и состояния кожи через 2 или 4 месяца.