Удаление инородного тела пищевода с подходом через мягкие ткани шеи
Подход к пищеводу осуществляется в переднем шейном треугольнике, ниже перстневидного хряща. Более удобно пищевод вскрывать с левой стороны, так как здесь он выступает из-под трахеи, что в значительной степени облегчает доступ. При необходимости пищевод может быть вскрыт с правой стороны. Больной лежит "а спине. Под шею подкладывается валик.
Лицо повернуто в сторону, противоположную вмешательству. Обезболивание у детей старшего возраста и взрослых лиц достигается инфильтрацией тканей 1-2% раствором новокаина с добавлением адреналина в количестве 4-5 капель на 100 мл обезболивающего раствора. У детей младшего возраста приходится применять общий наркоз.
Кожный разрез делается вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы от щитовидного хряща до яремной ямки. Рассекаются подкожная клетчатка и поверхностная фасция шеи, перевязываются ветви наружной яремной вены. Разрезается наружная стенка влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы, после чего мышца сдвигается кзади, что создает возможность рассечения внутренней стенки влагалища. Обнажается сосудистый пучок. Тупым крючком сосудистый пучок вместе с грудино-ключично-сосковой мышцей отодвигается кнаружи. Пересекающая рану снизу вверх и снаружи внутрь лопаточноподъязычная мышца разрезается ножницами.
Грудинощитовидная мышца с выступающей из-под нее долей щитовидной железы оттягиваются кнутри (рис. 300).
Рис. 300. Эзофаготомия:
А - кожный разрез; Б - рассечение наружной стенки влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы; В - рассечение внутренней стенки влагалища; Г - пересечение лопаточноподъязычной мышцы; Д - перевязка нижней щитовидной артерии; Е - пищевод вскрыт меж двумя лигатурами; Ж - наложение швов на мышцы; 3 - кожные швы; И - рана зашита зонд выведен через шейную рану.
В рыхлой клетчатке, выстилающей промежуток между пищеводом и трахеей, отыскивают возвратный нерв и нижнюю щитовидную артерию, нерв осторожно отодвигают. При дальнейшем раздвигании клетчатки обнажается пищевод, расположенный меж трахеей и позвоночником. Пищевод узнается по продольной мускулатуре, имеющей характерный серовато-красный цвет.
При изменении стенки пищевода для ориентации в него вводят зонд, легко прощупываемый со стороны раны. При отсутствии изменений со стороны мышечной стенки пищевода и окружающих его тканей пищевод тщательно ощупывается, при выявлении инородного тела делается попытка сместить его в полость рта. При смещении инородного тела в полость рта проводят туалет раны и послойно ее зашивают.
При наличии перфорации, видимых изменений со стороны пищевода и невозможности смещения инородного тела в полость рта приступают к рассечению пищевода. Перед вскрытием пищевода операционное поле тщательно обкладывают марлевыми салфетками. В нижний угол раны для защиты средостения заводят марлевый тампон.
Пищевод вскрывают продольным разрезом между двумя лигатурами, прошитыми сквозь его стенку (приложение 44). Для лучшего разведения пищевода накладываются добавочные лигатуры или кровоостанавливающие пинцеты (приложение 45).
После удаления инородного тела, если воспалительные изменения со стороны окружающих тканей отсутствуют, рана послойно зашивается узловатыми кетгутовыми швами. Первый ряд швов накладывается тонким кетгутом на подслизистую оболочку, не прокалывая слизистой. Второй ряд швов накладывается на мышечный слой пищевода и третий - на ткань, окружающую пищевод. Кожа сшивается тонкими шелковыми швами. В нижний край раны вводится выпускник. В послеоперационном периоде питание больного, перенесшего эзофаготомию, осуществляется в течение 3-4 дней при помощи зонда, введенного в пищевод через нос.
При воспалительных явлениях в околопищеводной клетчатке, затрудняющих наложение швов, зонд может быть введен со стороны шеи. В исключительных случаях питание осуществляется при помощи питательных клизм. При извлечении инородного тела без рассечения пищевода в течение 4-5 дней назначается жидкая, а затем кашицеобразная пища.
Послеоперационное лечение заключается в ограждении шейной клетчатки и средостения от включения в воспалительный процесс. При ведении открытой раны делаются ежедневные перевязки с тщательной тампонадой нижнего края, предохраняющие средостение от затекания гноя. Из этих же соображений несколько приподнимают ножной конец кровати. Назначается активная пенициллинотерапия в комбинации с сульфамидами.
При отсутствии воспалительных явлений в окружающей пищевод клетчатке и наложении швов введенный в нижний край раны выпускник извлекают через 24 часа.
Осложнением здесь может быть инфицирование окружающей пищевод клетчатки и распространение воспалительного процесса на средостение. Распространение воспалительного процесса на средостение является наиболее тяжелым осложнением, требующим широкого вскрытия гнойного очага и последующего дренирования, достигаемого шейной медиастинотомией, описанной в главе, посвященной лечению гнойников глотки и парафарингеального пространства.