Тимпанопластика
Предварительным этапом тимпанопластики является расширенная общеполостная операция среднего уха. После выявления патологических изменений в пещере сосцевидного отростка изучают состояние аттика. При сохранении тела наковальни и головки молоточка мостик сразу не удаляется, а лишь суживается.
Суживание мостика осуществляется с задней стороны и со стороны барабанной перепонки при помощи бора средней величины. Истонченный мостик несколько скашивается для того, чтобы при осуществлении пластики положенный на него свободный трансплантат мог быть без напряжения уложен кзади. Вместе с мостиком удаляется задне-нижняя стенка слухового прохода, что дает возможность осмотреть нишу круглого окна, сочленение наковальни и стремечка, расположенного перед шпорой (рис.
365).
Рис. 365. Тимпанопластика. На рисунках представлены кожный разрез, выкраиваемый для пластики лоскут, снятие задней и нижней стенок слухового прохода, пластика слухового прохода, удаление грануляций.
Для осуществления беспрепятственного исследования звукопроводящего аппарата кожный слуховой проход разрезается по границе задней и нижней стенок. Кожный лоскут отводится кверху. При установлении целости длинного отростка наковальни и соединения ее с головкой стремечка в дальнейшем всемерно стремятся не нарушить имеющиеся сочленения.
Однако при наличии грануляций в месте расположения наковальни и головки молоточка их следует осторожно удалить. При отсутствии грануляций в барабанной полости с помощью лупы и щупа определяют подвижность стремечка.
Если подвижность стремечка ограничена, восстановление его подвижности осуществляется с помощью тенотомного ножичка и отсасывателя, которым имеющиеся здесь грануляции присасываются, что создает возможность для лучшего обозрения окружности овального окна. При выполнении полости среднего уха грануляциями их удаление осуществляется маленькой ложкой, начиная со дна барабанной полости, щадя по возможности слизистую в устье евстахиевой трубы. Оставшиеся участки слизистой оболочки в области устья евстахиевой трубы создают в дальнейшем новое барабанное пространство.
Наибольшие трудности здесь возникают при удалении грануляций из ниши круглого окна. Для облегчения удаления грануляций и соединительной ткани кюретаж осторожно ведется снизу вверх, учитывая возможность повреждения вторичной барабанной перепонки. Стремечко обнажается со стороны круглого окна. Учитывая возможность достаточной подвижности стремечка, кюретаж здесь осуществляется особо мягкими движениями.
При неосторожных движениях легко вывихнуть стремя из овального окна. Освобождая стремя, следует помнить о необходимости сохранения его контакта с длинным отростком наковальни, Следует учесть также и те, что нарушения проводимости среднего уха чаще всего наблюдаются именно в этом месте. В случае нарушения контакта в сочленении стремечка с наковальней или нарушения цепи слуховых косточек в другом месте наковальня и молоточек удаляются.
При наличии адгезивного процесса производят удаление барабанной перепонки, молоточка и наковальни.
При сохранении цепи слуховых косточек и барабанной перепонки незначительные краевые дефекты устраняются без применения трансплантатов. Края перфорации в данных случаях освежаются вследствие уменьшения напряжения барабанной перепонки за счет частичного освобождения ее из костного кольца, перфорации закрываются самопроизвольно (рис. 366).
Закрытие перфораций барабанной перепонки значительных размеров осуществляется с применением свободного трансплантата (рис. 367). Обязательным условием здесь является обнажение краев перфорации на значительном протяжении, плотное прилегание трансплантата к краям перфорации и прилежащим участкам обнаженной кости.
Рис. 366. Закрытие незначительных дефектов барабанной перепонки.
Рис. 367. Закрытие значительной величины перфораций барабанной перепонки с применением свободного трансплантата.
При полном отсутствии барабанной перепонки она создается свободной пластикой (рис. 368). Осуществляя тотальную тимпанопластику, берут кожный лоскут такой величины, чтобы он мог разместиться на обнаженных передней и задней стенках слухового прохода, закрыть горизонтальный полукружный канал вместе с лицевым нервом и выстлать аттик.
Рис. 368. Тимпанопластика. На рисунках представлено введение желатиновой подушки в устье слуховой трубы, введение кожного лоскута, положение свободного кожного лоскута в барабанной полости.
Для сохранения в дальнейшем воздушного пространства и образования барабанной полости под передние отделы лоскута подкладывается желатиновая губка, которая размачивается в растворе пенициллина. Закладывая губку в передние отделы барабанной полости, следует учесть, что лоскут в окружающих ее участках должен плотно прилегать к кости, без чего его приживление не состоится. После размещения свободного лоскута в барабанной полости его прижимают по краям и к головке стремечка, припудривают смесью стрептоцида с пенициллином и фиксируют тампоном.
В целях лучшего прилегания лоскута к окружающей кости мы надсекаем его по краям, что осуществляется на деревянном молотке, покрытом стерильной салфеткой, кончиком острого скальпеля.
Кожный лоскут для свободной пластики берется без подкожного слоя в области сосцевидного отростка. Для более легкого взятия лоскута нами применяется S-образный разрез кожи. После окончания операции мы накладываем на надкостницу швы из кетгута, что в значительной мере суживает операционную полость и способствует быстрейшей ее эпидермизации.
Кожа в окружности раны мобилизуется и легко закрывается линейным швом, который впоследствии становится мало заметным.
Тампон удаляется на 7 день. По удалении тампона полость тщательно очищается и припудривается смесью стрептоцида с пенициллином. Если трансплантат по каким-либо причинам не приживает, по истечении двух недель после операции делают новую подсадку свободного лоскута.
Обычно лоскут приживает через 7-8 недель, после чего приступают к систематическому продуванию вновь образованной барабанной полости.
Страницы: 1 2