Техника прямой ларингоскопии
Осуществить прямую ларингоскопию возможно после выравнивания, угла, образованного корнем языка меж полостью рта, гортанью и нижележащим дыхательных трактом, что в зависимости от индивидуальных особенностей человеческого организма и его возраста встречает большие или меньшие трудности.
Наиболее легко прямая ларингоскопия проводится у детей в связи с высокой эластичностью тканей и подвижностью позвоночника. У взрослых, имеющих длинную и худую шею, а также при отсутствии верхних резцов вмешательство проводится легче, чем у людей с короткой и толстой шеей, особенно имеющих смещенный прикус, при котором прямая ларингоскопия осуществляется наиболее трудно.
Способ введения ларингоскопа зависит от его конструкции. Положения, которые принимает кисть при введении инструмента, представлены на рисунке (рис. 195). При работе операционным ортоскопом Д.И. Зимонта или М.П.
Мезрина инструмент удерживается помощником, руки врача остаются свободными.
Рис. 195. Положение кисти врача при введении ларингоскопа в лежачем положении больного.
При введении ларингоскопа в лежачем положении больного врач сидит за головой больного, наблюдая за введением инструмента в просвет его клинка. При введении ларингоскопа в сидячем положении больного врач стоит перед ним. Для введения ларингоскопа больному предлагают открыть рот, расслабить мускулатуру, высунуть язык, обернуть его марлевой салфеткой и захватить кончик пальцами правой руки.
Когда ларингоскоп берется левой рукой, он вводится через левую сторону ротового отверстия, если берется правой рукой,- вводится с правой стороны. Свободной рукой оттягивается верхняя губа и умеряется давление на верхние зубы. При отсутствии зубов десны защищаются плоской резиной. После того, как ларингоскоп достигает корня языка, он переводится в срединное положение.
При введении инструмента различают три фазы (рис. 196, приложение 26).
Рис. 196. Техника введения директоскопа В.Ф. Ундрица:
А - введение в ротовую полость; Б - установление надгортанника в поле зрения; В - отдавливание надгортанника и установление в поле зрения полости гортани
Первая фаза. Клинок ларингоскопа занимает положение, параллельное мягкому нёбу, клюв его соприкасается с языком. В данном положении инструмент продвигается до задней стенки глотки.
Вторая фаза. Клинок ларингоскопа заводится за надгортанник, для чего клюв приподнимается. Не теряя из поля зрения надгортанник, инструмент продвигается вглубь на полтора сантиметра, клинком оттесняется спинка и корень языка в сторону подъязычного пространства.
В просвете появляются черпаловидные хрящи.
Третья фаза. Если больной удерживает язык, он его опускает. Голова закидывается назад. Врач усиливает давление на корень языка, в результате чего в просвете инструмента появляется задняя стенка гортани, а затем ложные и истинные голосовые связки.
Для обозримости передней стенки гортани помощнику следует легко надавить снаружи на щитовидный хрящ. У детей проводить давление на гортань запрещается.
При достаточном расслаблении голосовых связок через голосовую щель можно осмотреть хрящевые кольца трахеи, при хорошем освещении и соответствующем положении больного - бифуркацию трахеи (рис. 197).
Рис. 197. Картина гортани при прямой ларингоскопии.
При желании осмотреть нижнюю часть глотки ларингоскоп проводится вдоль задней стенки гортани, которая отдавливается кпереди, что позволяет детально осмотреть грушевидные ямки, заднюю и боковые стенки глотки вплоть до начальной части пищевода.
Извлечение ларингоскопа осуществляется переводом его из третьей позиции во вторую, из второй в первую. Извлечение инструмента можно осуществить одним непрерывным тянущим движением в направлении клинка.
При прямой ларингоскопии, осуществляемой ортоскопом Зимонта, больной лежит на спине, врач садится у изголовья больного. Перед введением инструмента вынимается рычаг и освобождается винт, задерживающий движение шпателя. Врач берет ортоскоп в левую руку и вводит его под контролем зрения, подобно Г-образному ларингоскопу.
Следует учесть, что при введении инструмента для сохранения целости задней стенки глотки, шпатель не должен выступать более чем на три сантиметра.
По достижении шпателем корня языка опорная пластинка аппарата устанавливается против резцов верхней челюсти. Для выравнивания угла, образуемого осью рта и дыхательными путями, ручка инструмента оттягивается на себя. Правой рукой при помощи шестерни начинают постепенно продвигать шпатель вниз.
Перед глазами врача последовательно появляются черпаловидные хрящи, задняя стенка гортани, голосовые связки и передняя комиссура.
Установив инструмент в надлежащем положении, в ручку ортоскопа вставляют добавочный стержень, закрепляют его и передают помощнику, который, поднимая ручку, фиксирует инструмент в просвете гортани. Помощника предупреждают, что смещать инструмент нельзя, так как это может вызвать повреждение зубов. При извлечении ортоскопа вынимается стержень, после чего движением шестерни постепенно выводится шпатель.
Инструмент выводится наружу после полного выведения шпателя.