Техника эзофагоскопии
Больной широко открывает рот и высовывает язык, который при помощи марли удерживает правой рукой. Если больной не может удержать язык, он захватывается левой рукой врача. Врачу более удобно держать язык между большим и указательным пальцами.
Однако в связи с необходимостью защищать от травмы инструментом верхнюю губу следует научиться удерживать язык большим и средним пальцами, одновременно приподнимая указательным верхнюю губу.
Эзофагоскоп вводится под контролем зрения правой рукой врача. Введение трубки эзофагоскопа в полость рта может быть осуществлено по средней линии, на месте дефекта зубов верхней челюсти или через угол рта, обычно левый. Начинающему заниматься эзофагоскопией следует рекомендовать введение эзофагоскопа по средней линии, так как при этом возникает меньше ошибок и предупреждается ряд возможных осложнений. Однако введение эзофагоскопа по средней линии переносится больным тяжелей, чем со стороны угла рта или через дефект зубов верхней челюсти.
В ряде случаев вследствие выстояния верхних резцов средний способ введения эзофагоскопа не применим, в связи с чем врач, занимающийся эзофагоскопией, обязан овладеть введением. эзофагоскопа через угол рта. Следует учесть, что введение эзофагоскопа через угол рта требует хорошей топографической ориентировки и является более опасным в отношении повреждения стенки глотки.
Рис. 288. Примерная схема топографии пищевода. Расстояние от края передних верхних зубов до входа в пищевод ("рот" пищевода) - 15 см, до аорты - 23 см, до диафрагмы - 38,5 см, до кардии - 41 см.
При введении эзофагоскопа первым опознавательным пунктом является язычок мягкого нёба, по достижении которого ручка эзофагоскопа поднимается вверх, что позволяет в ее просвете увидеть надгортанник. Эзофагоскопической трубкой надгортанник обходят, после чего эзофагоскоп ведут к задней стенке глотки.
Заведя трубку за черпаловидные хрящи, эзофагоскоп переводят в вертикальное положение и разрешают больному отпустить язык. Направляя клюв эзофагоскопа строго по средней линии в глубину и кзади от черпаловидных хрящей, приближаются к первому физиологическому сужению, называемому "ртом" пищевода, который находится у взрослого человека в 15-16 см от верхних резцов и в 2-3 см от поверхности черпаловидных хрящей (рис.288).
Прохождение через первое физиологическое сужение является наиболее трудным моментом вмешательства. Форсирование здесь может вызвать значительную травму. Перед дальнейшим введением эзофагоскопа здесь следует некоторое время выждать и по ослаблении спазма продолжать вмешательство. Для прохождения через первое физиологическое сужение трубка слегка вращается из стороны в сторону при одновременном давлении на переднюю стенку пищевода. Больному предлагают сделать глубокий вздох, во время которого вход в пищевод приоткрывается.
Пройдя первое физиологическое сужение, трубка попадает в шейный отдел пищевода, имеющий длину 6-8 см, где пищевод находится в спавшемся состоянии. Просвет пищевода здесь виден лишь при глубоком вдохе. Пройдя шейную часть, трубка оказывается в грудной части, просвет которой широко зияет, расширяясь и сужаясь при вдохе и выдохе, что находится в зависимости от изменения внутригрудного давления (приложение 41).
Второе физиологическое сужение пищевода является незначительным, находясь на уровне дуги аорты, где отмечаются пульсаторные движения. В нижней части грудного отдела стенки пищевода постепенно сближаются, вследствие чего он принимает воронкообразный вид. В области диафрагмального отверстия просвет плотно сомкнут, имея вид щели, идущей справа налево, сзади вперед. Иногда щель бывает неправильной формы.
Кардиальная часть пищевода представляется в виде розетки, состоящей из концентрически сходящихся складок слизистой, имеющих бледно-розовую окраску. Кардиальная часть проходится эзофагоскопом с особым трудом, требуя в большинстве случаев дополнительного поверхностного обезболивания. У мужчин расстояние до третьего физиологического жома 39-43 см, у женщин - 37,5-39 см.
Для осуществления наименее травматичного вмешательства врач обязан все время следить за тем, чтобы трубка двигалась соответственно оси пищевода, что обеспечивается легкими отклонениями головы и верхней части туловища. Подсобным мероприятием, расширяющим границы осматриваемого участка, является осторожное боковое смещение эзофагоскопической трубки, осуществляемое легким перемещением головы больного в сторону, противоположную желаемому смещению внутреннего конца трубки. Некоторую помощь оказывают глубокие дыхательные движения, систематически расширяющие грудной отдел пищевода.
Извлечение эзофагоскопической трубки идет под контролем зрения, что позволяет иногда увидеть картины, не обнаруженные при введении. Вначале удаляется удлиняющая трубка, затем основная.
Большим препятствием при осуществлении эзофагоскопии является загрязнение просвета трубки слюной, слизью, кровью, остатками пищевых масс, содержимым желудка. При рубцовых сужениях пищевода в нем могут находиться скопившиеся ранее пищевые массы. Удаление скопившихся пищевых масс наиболее эффективно осуществляется промыванием теплой водой, что делается в лежачем положении больного с опушенной головой.
В нашей клинике промывание пищевода осуществляется шприцем Жанэ, к которому при помощи резиновой трубки присоединяется металлическая, имеющаяся в бронхоэзофагоскопическом наборе. Промывание ведется через эзофагоскопическую трубку легко, удобно, не требуя сложных аппаратов, применяемых для этой цели.