Резекция верхней челюсти
В связи с тем, что при данной операции возникает значительная кровопотеря, предварительным этапом является одновременная перевязка обеих наружных сонных артерий.
Перевязка наружных сонных артерий является не только профилактическим мероприятием в борьбе с предстоящим кровотечением, но и, согласно указаниям Д.И. Зимонта, имеет терапевтический характер, так как понижая кровоснабжение опухоли, уничтожает венозный застой, за счет чего новообразование уменьшается в объеме и процессы его дальнейшего роста на некоторое время задерживаются.
Модификаций разрезов мягких тканей при данной резекции предложено большое количество. Однако наиболее распространенными являются лишь два. При модификации И.В. Буяльского-Вебера рассечение мягких тканей начинается у скуловой кости, идет параллельно нижнему краю орбиты до внутреннего угла глазницы, откуда спускается вниз по носо-щечной складке, огибает крыло носа, доходит до средины верхней губы и рассекает ее вертикально. При модификации Вельпо делается рассечение мягких тканей у угла рта на одной или обеих сторонах.
Однако данный разрез применим лишь в тех случаях, когда мягкие ткани щеки новообразованием не затронуты.
Мягкие ткани сепаруются вместе со здоровой надкостницей в области лицевой стенки верхней челюсти, для чего предварительно делается разрез слизистой по переходной складке верхней губы. Затем отделяется от нижней орбитальной стенки надкостница орбиты и твердого нёба, если она здорова.
Следующим этапом является отделение верхней челюсти от скуловой дуги, что производится проволочной пилой. Здесь желательно по возможности максимально сохранить нижний край глазницы для того, чтобы избежать опущения глазного яблока и последующих нарушений зрительной функции. Для этой цели проволочная пила, проводимая через нижнюю глазничную щель, при распиле должна направляться возможно горизонтальной с тем, чтобы внутренний конец распила находился возможно ближе к внутреннему углу глаза.
Наружный конец пилы должен обязательно выводиться под скуловую дугу, в связи с чем распил идет по нижней поверхности скуловой дуги, так как иначе будет перепилено скрепление скуловой кости со скуловым отростком лобной кости и глаз не будет иметь опоры.
Место сращения нёбных и альвеолярных отростков рассекается пилой или долотом. Лобный отросток верхней челюсти отделяется от носовой, слезной и лобных костей костными щипцами и долотом. Сращение верхней челюсти с крылонёбным отростком основной пазухи рассекается долотом за последним моляром.
Производить смещение верхней челюсти и последующее ее извлечение можно лишь убедившись, что нарушены все костные соединения и широко отсепарированы мягкие ткани (рис. 149, 150). В ряде случаев челюсть в блоке удалить не удается, в связи с чем остаются участки, пораженные опухолью. Оставшиеся участки выбираются дополнительно ложкой, после чего операционная полость обрабатывается диатермокоагуляцией.
После удаления верхней челюсти возникает кровотечение из внутренней челюстной артерии, которое останавливается наложением лигатуры. По окончании операции полость обильно засыпается белым стрептоцидом и тампонируется, после чего накладываются швы на слизистую губы, твердого нёба и на кожу. Тампоны оставляются в ране при отсутствии температурной реакции на продолжительное время (до 10 дней).
После удаления верхней челюсти получается широкое сообщение между ротовой и носовой полостями, что вызывает функциональные и косметические нарушения, невнятность речи, затруднение глотания и попадание пищи в носовую полость.
Удаление нижней стенки глазницы вместе с надкостницей ведет к смещению глазного яблока и нарушению зрения. Для устранения данных последствий предлагается ряд косметических операций, проводимых сразу после удаления челюсти и имеющих целью создание перегородки между ротовой и носовой полостями (К.М. Сапежко, П.Н. Дьяконов, И.П. Алексинский) и опоры для глазного яблока (Кениг, Г.Н. Абрумянц).
С этой целью применялись различные протезы, частично или полностью заменяющие удаленную челюсть. Однако Н. Н. Петров указывает, что при данной операции пластические мероприятия имеют ограниченные показания, так как они усложняют вмешательство и не дают хорошего косметического эффекта, делают невозможным последующее лечение и неприменимы после электро-хирургических операций. Наиболее целесообразным является применение после операции съемной нёбной пластики, разобщающей ротовую и носовую полости.
Пластические операции, имеющие целью закрыть оставшиеся дефекты, должны производиться длительное время спустя и лишь в том случае, когда нет опасений рецидива.
Рис. 149. Резекция верхней челюсти.
