Последовательное удаление гортани по В.И. Воячеку
Обоснование операции исходит из слов Е.Н. Малютина, указавшего, что полная "экстирпация гортани может быть проведена после предварительной тиреотомии, даже непосредственно после резекции одной половины гортани".
Достоинствам последовательного удаления гортани по Воячеку является возможность варьировать размеры оперативного воздействия, сообразуя его с наличием патологического процесса в гортани.
В противовес большинству зарубежных отоларингологов, предлагавших при полном удалении гортани делать кожные разрезы в виде буквы "Т", лежачей "Н" или фартука, при данной операции применен срединный продольный разрез, получивший в дальнейшем широкое распространение при удалении гортани и другими способами. Преимущества срединного разреза заключаются в сохранности передних мышц шеи, что в значительной мере способствует более быстрому заживлению и создает лучшие условия для восстановительных мероприятий по окончании операции, давая возможность получить хороший в косметическом отношении рубец.
Операция начинается разрезом, проходящим по средней линии шеи, от подъязычной кости или несколько выше ее до выреза грудины (рис. 261). Затем обнажаются щитовидный и перстневидный хрящи и перешеек щитовидной железы, который захватывается двумя лигатурами и рассекается меж ними.
Вторым этапом операции является рассечение гортани по средней линии, для чего скальпелем или ножницами рассекаются щитовидный хрящ, коническая связка и перстневидный хрящ (рис. 262). После срединного сечения гортани ее края разводятся крючками, что дает возможность осмотреть полость, определить локализацию опухоли и решить, какое вмешательство нужно предпринять (рис.263, 264).
Рис. 261. Последовательное удаление гортани по В.И. Воячеку. Кожный разрез по средней линии шеи от подъязычной кости до выреза грудины
Рис. 262. Операция В.И. Воячека.
А - перевязка перешейка щитовидной железы; Б - рассечение гортани по средней линии.
Рис. 263. Операция В.И. Воячека:
А - края рассеченной гортани разведены крючками для осмотра; Б - отсечение гортани от трахеи горизонтальным разрезом под перстневидным хрящом.
Рис. 264. Операция В. И. Воячека:
А - отсеченная трахея вшивается в нижний угол раны; Б - в трахею вставлена Т-образная трубка.
При обширном распространении опухоли и необходимости полного удаления гортани производится отсечение трахеи горизонтальным разрезом под перстневидным хрящом. Для того, чтобы трахею после отсечения можно было легко подтянуть до уровня кожной раны, предварительно накладываются две лигатуры. Отсеченная трахея осторожно отслаивается от пищевода, подводится к краю кожной раны и вшивается в нижний угол. Вшив трахею в нижний край раны, в нее вводят вертикальный конец Т-образной трубки, через которую больной дышит в последующие этапы операции.
Введение в трахею Т-образной трубки в значительной степени ограждает операционную рану от инфицирования мокротой и облегчает дальнейшие этапы операции.
Следующим этапом операции является рассечение задней части гортани вертикальным разрезом, после чего производят скелетирование ее хрящевого остова (рис. 265, приложение 39). Окончив скелетирование, приступают к выделению сначала одной, а затем и другой половины гортани. При необходимости иссекаются надгортанник, стенка глотки, корень языка и лимфатические железы, доступные через разрез.
Удаление боковых лимфатических узлов делают через добавочные разрезы по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы.
По окончании операции через нос вводится в пищевод желудочный зонд. Последнее время В.И. Воячек предлагает в созданный дефект передней стенки глотки вводить зонд через боковой разрез на шее (рис.
266). Рана зашивается по этажам. Вначале накладываются швы на слизистую глотки в вертикальном направлении, после чего - в горизонтальном. При наложении швов на слизистую прошивается лишь мышечный слой. По окончании наложения шва на слизистую он напоминает букву "Т". Если зонд введен через разрез на шее, шов напоминает букву "Г".
Наложив швы, необходимо убедиться в их надежности, для чего больному предлагают проглотить слюну. Выхождение слюны на поверхность раны указывает на наличие щели, которую необходимо зашить. Тщательно перевязывают сосуды, после чего сшивают вначале глубокие, а затем поверхностные мышцы и накладывают швы на кожу.
По окончании операции в область оперативного вмешательства вводят 500 000 ед. растворенного в физиологическом растворе пенициллина, в трахею вводится трахеотомическая трубка.
Рис. 265. Операция В.И. Воячека:
После рассечения задней стенки гортани производят скелетирование и удаление пораженной стороны, в случае необходимости удаляют вторую половину гортани.
