Статьи и книги по оториноларингологии

Основные элементы удаления гортани со стороны подъязычной кости были впервые разработаны В.Ф. Косиноким, в дальнейшем - Глюком, в последние годы - рядом отечественных авторов, к которым относятся И.Д. Сендульский, В.И.Воячек, М.Я. Хоршак и другие.

Преимущества способа заключаются в вскрытии глотки в конце операции и удалении гортани сверху вниз, благодаря чему уменьшается инфицирование тканей и развитие осложнений со стороны легких.

Для проведения данной операции Глюком были предложены два разреза: один в виде лежачей буквы "Н", другой V-образный. При первом разрезе вертикальное рассечение кожи начинается от подъязычной кости и тянется до выреза грудины. Верхний горизонтальный разрез проходит на уровне подъязычной кости, нижний - на уровне нижнего края перстневидного хряща.

При фартукообразном разрезе основание образуемого лоскута находится у нижней челюсти. Предлагая последний разрез, Глюк хотел создать несовпадение наружного рассечения тканей с разрезом слизистой, что, по его мнению, должно было способствовать наилучшему заживлению. Однако опыт отечественных отоларингологов и, IB частности, И.Я. Сендульского, В.И.Воячека, М.Д. Хоршака, А.И. Коломийченко и нашей клиники показал, что данные разрезы, вызывая значительную травму, далеко не способствуют наилучшему заживанию и что проведение операции вполне обеспечивает срединный разрез, являющийся в значительной степени более щадящим и дающим лучший последующий результат.

По проведении разреза делается обнажение хрящей гортани и смещение перешейка щитовидной железы вперед и вниз, для чего имеющаяся здесь плотная соединительная ткань отделяется от перстневидного хряща поперечным разрезом (рис. 267). Можно перешеек перерезать меж двух лигатур и несколько отделить в стороны от трахеи, но это является менее желательным. При отсутствии опухоли в подсвязочном пространстве обнажить трахею достаточно в области первого кольца.

Излишнее обнажение трахеи лишает ее приводящих сосудов и ведет к омертвению обнаженных колец.

Следующим этапом является скелетирование гортани сначала с одной, а затем с другой стороны. При скелетировании гортани отсечение прикрепленных к ней мышц следует производить с наименьшей травмой: Удаление мышц, прилегающих к гортани, является оправданным лишь при подозрении на поражение их опухолью (рис . 268, приложение 40).

Рис. 267. Полное удаление гортани со стороны подъязычной кости:
А - удаление лимфатических желез у перешейка щитовидной железы; Б - для удаления лимфатических желез у разветвления общей сонной артерии вскрывается влагалище сосудистого шейного пучка.

Рис. 268. Полное удаление гортани со стороны подъязычной кости:
А - смещение перешейка щитовидной железы производится тупым путем и скальпелем; Б - места отсечения наружных мышц гортани.

Успех оперативного вмешательства при полном удалении гортани в значительной степени зависит от тщательной остановки кровотечения, в связи с чем хирургу, приступающему к этой операции, необходимо быть хорошо знакомым с имеющимися кровеносными сосудами, местом их типичного прохождения и возможными вариантами.

Перевязка перстнещитовидной артерии, идущей на уровне промежутка меж щитовидным и перстневидным хрящами, наиболее удобно производится при оттягивании .вниз перешейка щитовидной железы. Верхнегортанная артерия перевязывается в промежутке меж подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Нижнегортанная артерия проходит за перстнещитовидным сочленением.

При полном удалении гортани следует обратить особое внимание на тщательное удаление лимфатических желез, сохранение которых может способствовать рецидиву заболевания. В отношении рецидива здесь основное значение имеют железы, расположенные в жировой клетчатке, у верхнего края перешейка щитовидной железы и на месте раздвоения общей сонной артерии. Лимфатические железы, расположенные у перешейка щитовидной железы, удаляются вместе с окружающей клетчаткой в начальной стадии операции.

Для удаления лимфатических желез, расположенных в месте разветвления общей сонной артерии, вскрывается влагалище сосудистого шейного пучка дополнительным разрезом вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы. В случаях, когда лимфатические железы оказываются плотно спаянными с мышцами и сосудами, удаление их сопровождается иссечением окружающих тканей.

К удалению гортани приступают после тщательной остановки кровотечения и удаления пораженных желез. Для облегчения последующих этапов операции щитовидный хрящ в месте раздвоения прошивается крепкой лигатурой и оттягивается кнаружи и несколько вниз, в связи с чем натягивается щитоподъязычная связка, которая перерезается в поперечном направлении у подъязычной кости (рис. 269). Срединная часть подъязычной кости удаляется. Тупым путем обнажается слизистая оболочка передней стенки глотки.

Слизистая оболочка рассекается выше надгортанника (рис. 270). Глотка осушается при помощи тампона или водоструйного насоса, осушение последним предпочтительнее, так как возможное возникновение глоточного рефлекса при применении тампона здесь исключается.

По отделении слизистой глотки от боковых поверхностей гортани последняя оттягивается наружу. От задней поверхности гортани слизистая глотки отделяется поперечным разрезом (рис. 271). Слизистая осторожно сепаруется в области грушевидных синусов и задней пластинки перстневидного хряща, где она более плотно спаяна с подлежащей тканью.

Ниже перстневидного хряща отделение слизистой от гортани и верхних колец трахеи легко осуществляется марлевым тампоном. При энергичном оттягивании гортани и наличии значительной опухоли в ее просвете в этот момент может возникнуть затруднение дыхания, легко устранимое разведением гортани.

Рис. 269. Удаление гортани со стороны подъязычной кости:
А - рассечение щитоподъязычной связки; Б - удаление срединной части подъязычной кости.

Рис. 270. Удаление гортани со стороны подъязычной кости. Отдельные моменты при рассечении слизистой оболочки передней стенки глотки.

Рис. 271. Удаление гортани со стороны подъязычной кости:
А - отделение слизистой глотки от задней поверхности гортани; Б - наложение лигатур для удержания гортани у края кожного разреза.

Рис. 272. Отсечение трахеи от гортани.

Рис. 273. Трахея вшита в нижний угол операционной раны. В пищевод через нос введен мягкий тонкостенный зонд

После отделения гортани она выводится наружу. В месте прикрепления щитовидной железы к трахее накладываются с боков две крепкие лигатуры, которые в дальнейшем удерживают ее края у кожного разреза. Гортань отсекается от трахеи на уровне нижнего края перстневидного хряща (рис. 272).