Полное удаление гортани с временной фарингостомой в модификации Ф.С. Бокштейна
Открытый способ позволяет наблюдать за состоянием операционной раны и облегчает питание. Для больного он легче переносим, так как введенный на 2-3 недели через нос желудочный зонд является тягостным для больного и удручающее действует на окружающих лиц. Достоинством открытого удаления гортани является возможность непосредственного контроля за состоянием задних отделав языка, глотки и верхней части пищевода, что особенно важно в случаях, где новообразование захватило верхние отделы гортани.
У молодых и физически крепких лиц операция проводится одномоментно. Предварительная трахеотомия делается лишь у пожилых и ослабленных людей. Если возникает необходимость предварительной трахеотомии, делается верхняя трахеотомия, при подсвязочном расположении опухоли вскрытие трахеи осуществляется на 1-2 кольца ниже перстневидного хряща.
Трахеотомия делается за 15 дней до основного вмешательства.
При наличии новообразования, вышедшего за пределы гортани, производится два кожных разреза: один ведется горизонтально на уровне подъязычной кости от одной до другой грудино-ключичной мышцы, второй проводится вертикально от средины первого разреза до 2 кольца трахеи. При необходимости расширить операционное поле делают добавочный горизонтальный разрез на уровне перстневидного хряща. При внутригортанном расположении новообразования без поражения лимфатических желез разрез вертикальный.
Гортань спереди и с боков освобождается от прикрепляющихся к ней наружных мышц, которые иссекаются, начиная от места их прикрепления у подъязычной кости. При оттягивании гортани в сторону выявляется нервно-сосудистый и пучок (верхнегортанные артерия, вена, нерв), который перевязывается меж двумя лигатурами. Вертикальным разрезом надхрящница щитовидного хряща рассекается в 1 см от его заднего края и отсепаровывается с прикрепленными к ней мышцами глотки. При локализации опухоли в области надгортанника удаляется подъязычная кость.
Трахея освобождается от перешейка щитовидной железы отведением его вниз или пересечением. Отсекается трахея по нижнему краю перстневидного хряща. Для пересечения задней стенки трахеи дуга перстневидного хряща оттягивается крючком кверху, после чего, придерживаясь задней поверхности печатки, скальпелем отделяют гортань от пищевода.
При отсутствии изменений со стороны надгортанника его оставляют, в противном случае удаляют вместе с гортанью.
Пересеченная трахея вшивается в нижний угол раны. При вшивании трахеи края кожи завертываются в просвет трахеи. После оформления трахеостомы остается треугольное отверстие в глотке, основание, которого соответствует подъязычной кости. В имеющемся отверстии глотки края слизистой сшиваются с кожей, в связи с чем возникает открытая фарингостома (рис. 282).
В отличие от других методов удаления гортани желудочный зонд вводится лишь при питании больного. С первого дня после операции больного начинают кормить 2-3 раза в день калорийной пищей. Необходимость менять повязки 3 раза в день способствует заживлению раны.
Последним этапом операции является пластическое закрытие стомы, которое производится не раньше, чем через 2 месяца после основной операции (рис. 283, 284). После закрытия фарингостомы желудочный зонд можно не применять.
Рис. 282. Удаление гортани с временной фарингостомой.
Рис. 283. Закрытие фарингостомы. Лоскут кожи и лоскут слизистой неодинаковой ширины, швы кожи и слизистой не совпадают.
