Статьи и книги по оториноларингологии

Вмешательство проводится с внутриушным подходом. Делаются три разреза на задней стенке наружного слухового прохода. Первый разрез ведется по верхне-задней стенке наружного слухового прохода от места соединения хрящевого и костного отделов, вниз и наружу к передне-нижнему отделу наружной части.

Второй разрез начинается у внутренней части первого, после чего проходит по верхне-задней стенке до завитка. Третьим разрезом оба предыдущие соединяются у переднего края ушной раковины (рис.371).

Рис. 371. Фенестрация лабиринта по Лемперту.

Выкроенный треугольный лоскут полностью иссекается. Возникшее окно раздвигается крючками. Одним крючком мягкие ткани оттягиваются в сторону сосцевидного отростка, другим - к скуловому отростку.

Второй этап - вскрытие антрума. через задне-верхнюю стенку слухового прохода для подхода к горизонтальному полукружному каналу. Подход к горизонтальному каналу осуществляется бором.

Третий этап - образование тонкой мембраны из кожи слухового прохода и барабанной перепонки для закрытия дефекта в полукружном канале. Техническая сложность этапа определяется тем, что, согласно указаниям Лемперта, мембрана для закрытия дефекта полукружного канала должна быть не толще 0,1 мм. Этап операции разделяется на несколько моментов.

1. Производится удаление клеток сосцевидного отростка с сохранением костного отдела наружного слухового прохода в области его задней стенки. Глубоко расположенные клетки удаляются до уровня вертикальной части фаллопиева канала, положение которого определяется возвышением наружного полукружного канала. После удаления прилежащих к наружному слуховому проходу клеток его костная стенка вскрывается. Удалив клетки, прилежащие к задней стенке, постепенно удаляют клетки, прилегающие к верхней стенке. После удаления клеток, расположенных выше слухового прохода, становится видной задняя часть наковальни.
2. Круглым зубным бором удаляется корень сосцевидного отростка и прилежащая группа клеток, вследствие чего отчетливо выявляется наковальномолоточковое сочленение.
3. Острой ложкой сглаживают верхний отдел костного слухового прохода до барабанного желоба, в связи с чем широко открывается надбарабанное пространство.
4. Производится осторожное удаление костной части наружного слухового прохода, для чего узким элеватором кожная часть постепенно отделяется от костной. Костная часть удаляется специальным точильным инструментом без повреждения кожных покровов слухового прохода.
5. Части барабанного желоба с обеих сторон выемки Ривини осторожно соскабливают сверху вниз. В конечном итоге барабанный желоб истончается до толщины бумаги и ломается на мелкие кусочки, в связи с чем показывается длинный отросток наковальни. Осторожно отделяют от кожного покрова, являющегося продолжением шрапнеллевой части мембраны, костные участки верхней стенки наружного слухового прохода, что освобождает шрапнеллеву мембрану и делает видимой шейку молоточка.

В результате данного этапа получается непрерывная мембрана, барабанная часть которой прикреплена к остатку переднего и нижнего краев барабанного желоба, меатальная часть - к остаткам нижней и передней стенок наружного слухового прохода.

Четвертый этап - освобождение барабанной перепонки от слуховых косточек, что достигается резекцией головки и шейки молоточка. Вначале вскрывается сочленение меж наковальней и молоточком, что осуществляется острым ножом с возможной осторожностью, так как при смещении наковальни неминуемо нарушается ее кровообращение, в связи с чем она становится инородным телом (приложение 50). Головка и шейка молоточка удаляются при помощи специальных щипцов или ушной петли.

Пятый этап - обнажение твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, для чего снимается дно средней черепной ямки в области аттика при помощи бора и ложки.

Шестой этап - образование корытообразного окна в костной капсуле наружного полукружного канала. Образование окна осуществляется круглым зубным бором, который становится под ампулой горизонтального полукружного канала и продвигается на 3 мм по капсуле. Образование корытообразной выемки делается таким образом, чтобы ее стенки имели пологий наклон ко дну, при истончении которого становится видным периостальный покров, через который просвечивает полукружный канал в виде серовато-синей полоски. Дно выемки расширяется для обозрения просвета канала по всей ширине.

Следующим этапом является полирование дна выемки для удаления истонченного внутреннего периостального слоя до эндооста. Несколькими оборотами полирующего бора эндоост, образующий дно, удаляется, в связи с чем появляется одна или несколько микроскопических капель перилимфы и становится видным перепончатый лабиринт. Больной в это время указывает на наступившее головокружение и резкое улучшение слуха.

Мельчайшие части костного песка полностью удаляются ватой на тонком зонде, смоченной в физиологическом солевом растворе.

Седьмой этап - окончательное освобождение тимпаномеатальной мембраны. Меатальная часть мембраны, оставшаяся до этого в соединении с нижней и передней стенками слухового прохода, отделяется двумя разрезами. Первый разрез проходит через кожный покров передней стенки наружного слухового прохода, от места соединения барабанной перепонки с верхне-передним участком барабанного желоба, вдоль вер хне-передней стенки слухового прохода, к его наружному концу. Второй разрез ведется от места соединения барабанной перепонки с нижнезадним концом барабанного желоба наружу, вдоль задне-нижней стенки слухового прохода. После проведения разрезов узким элеватором заходят в разрезы и отделяют края ментальной части от подлежащей кости.

В конечном этапе мембрана, образованная из кожи наружного слухового прохода, прикрепляется лишь к переднему и нижнему краям барабанного желоба, питаясь от сосудов барабанной перепонки.

Восьмой этап - укладка и формирование тимпаномеатальной мембраны. Образованная мембрана располагается таким образом, чтобы меатальная часть выстлала внутреннюю стенку надбарабанного пространства, напряженная часть перепонки отделяла барабанную полость и закрывала наковальню и шрапнеллево окно в полукружном канале. В конечном итоге непрерывная тонкая подвижная васкуляризованная перепонка покрывает реконструированную барабанную полость, включая вновь образованное окно в наружном полукружном канале.