Статьи и книги по оториноларингологии

Обезболивание при хирургических вмешательствах осуществляется применением наркотического сна или прекращением проводимости чувствительных нервов с периферии к центральной нервной системе.

Введение в врачебную практику эфирного, а в дальнейшем хлороформного наркоза привело к широкому развитию хирургической техники и создало возможность проведения сложных операций. Однако последующие наблюдения указали, что метод общего обезболивания не отвечает полностью требованиям хирургов, является небезразличным для больного и в ряде случаев дает осложнения во время проведения наркоза и послеоперационном периоде.

Обобщение опыта отечественных хирургических учреждений доказывает преимущества местного обезболивания при большинстве оперативных вмешательств. Преимущества местного обезболивания наглядно выявляются при операциях на верхнем дыхательном тракте и органе слуха, где необходимо сохранение защитных рефлексов для исключения затекания слизи, крови и попадания инородных тел в просвет дыхательного тракта, постоянный контакт врача с оперируемым, а в ряде случаев и активная помощь больного при осуществлении вмешательства. Исходя из перечисленных соображений, в современной отоларингологической практике местное обезболивание нашло широкое применение.

Общее обезболивание отечественными отоларингологами употребляется лишь в случаях, когда местное обезболивание неприменимо.

Местное обезболивание в отоларингологической практике осуществляется поверхностным обезболиванием слизистой, инфильтрационной и проводниковой анестезией.

Поверхностное обезболивание слизистой в большинстве случаев осуществляется смазыванием раствором кокаина, завоевавшего популярность среди других препаратов, применяемых для данной цели. Наряду с кокаином, здесь употребляются 1-3% дикаин, 3-5% конвокаин, 1-3% тиокаин.

Концентрация растворов кокаина, употребляемых при операциях в полости носа, глотки и гортани для анестезии слизистых путем смазывания, колеблется от 5 до 20%. Обычно применяют 10-15% раствор кокаина с примесью адреналина. Давая хорошую анестезию, крепкие растворы кокаина могут вызвать интоксикацию, характеризующуюся побледнением, упадком сердечной деятельности и полуобморочным состоянием, что заставляет прекращать операцию. Подобные случаи могут объясняться повышенной чувствительностью больных к кокаину.

Однако, с другой стороны, здесь несомненную роль играет и целый ряд других факторов, а именно состояние нервной системы и настроенность больного перед операцией. Токсические свойства кокаина побудили искать препараты, которые бы обладали его анестезирующими свойствами, но не имели отрицательных качеств. В инфильтрационной анестезии кокаин вытеснен новокаином. Для проведения поверхностной анестезии в настоящее время широко пользуются дикаином.

Обладая значительно большим анестезирующим эффектом и не давая сокращения слизистой при анестезии, дикаин позволяет делать тонкие оперативные вмешательства, осуществляемые с трудом при обезболивании кокаином в связи с резким уменьшением объема подлежащего удалению участка.

Дикаин является сильным местноанестезируюшим средством, значительно превосходящим по активности кокаин и новокаин. Вместе с тем дикаин обладает высокой токсичностью; он токсичнее кокаина в 2 раза и новокаина Е 10 раз. В связи с высокой токсичностью дикаин следует применять с большой осторожностью.

В оториноларингологической практике дикаин применяется, главным образом, для анестезии слизистых оболочек при некоторых оперативных вмешательствах (прокол гайморовой полости, удаление полипа, конхотомию, операции на среднем ухе), для бронхо- и эзофагоскопии, бронхографии. При этом, поскольку всасывание со слизистых оболочек верхних дыхательных путей наступает быстро, применение дикаина должно проводиться с большой осторожностью; следует тщательно следить за общим состоянием больного.

У детей до 10 лет анестезию дикаином производить не следует. У детей более старшего возраста применяют не более 1-2 мл 0,5-1% раствора.

У взрослых также предпочтительнее производить анестезию 1% раствором (лишь при абсолютной необходимости 2 или 3% раствором).

При этом рекомендуется применять следующие меры предосторожности. За 20-30 минут до применения дикаина следует дать больному внутрь 0,1г барбамила или люминала, что обычно снижает общую реакцию на дикаин. Растворы дикаина как для пульверизации, так и для смазывания носа и глотки, гортани желательно применять с добавлением адреналина (адреналина 1: 1000 - одна или половина капли на 1 мл раствора дикаина) или 2-3% раствора эфедрина (эфедрина одна капля на 1 мл раствора дикаина), если нет противопоказаний к применению сосудосуживающих средств.

Применять в полости носа смазывание раствором дикаина следует ватой на зонде, но не вкладывать его на длительное время на тампоне. Вливание растворов дикаина в нос в виде капель вообще не рекомендуется. Пульверизацию глотки и гортани раствором дикаина (2-3 секунды) или смазывание надо обязательно производить с интервалами; после первой пульверизации или смазывания переждать примерно минут 5, наблюдая за состоянием больного (пульс, дыхание), и лишь затем продолжать то же с интервалами примерно в 2-3 минуты. При возможности надо далее заменять раствор дикаина 10-20% раствором новокаина.

В случаях, где требуется абсолютная или длительная анестезия (при бронхо- и эзофагоскопии, бронхографии), рекомендуется применять комбинированный метод, а именно: раствор дикаина (в меньшем количестве) и раствор 10% новокаина (в большем количестве), чередуя их.

При первых признаках интоксикации следует обильно промыть слизистые раствором двууглекислой соды или физиологическим раствором и проводить необходимые мероприятия в соответствии с симптомами. При применении для анестезии дикаина всегда должны находиться наготове ампулы амилнитрита и стерильный шприц, в который заранее набирается 1 мл 10% кофеина для введения его в случае экстренной надобности под кожу.

Инфильтрационная анестезия в отоларингологии нашла применение при операциях на придаточных полостях носа, глотке, гортани и органе слуха. В большинстве отоларингологических руководств для проведения инфильтрационной анестезии рекомендуется пользоваться 1 % раствором новокаина. Однако Л.Т. Левин, С.Е. Ставраки и ряд других авторов указывают, а собственные наши наблюдения подтверждают, что при употреблении 1 % новокаина могут возникать явления интоксикации.