а) Устранение стойких посттравматических сужений просвета гортани
Подход к просвету гортани осуществляется полным или частичным расщеплением гортани. При стенозах незначительного протяжения достаточный подход может быть создан рассечением щитовидного или перстневидного хрящей. При стенозах, имеющих обширное протяжение, показано полное рассечение гортани с последующим образованием ларингостомы.
При ларингостомии делается продольное расщепление гортани и сшивание слизистой с отсепарованной по краям разреза кожей, что создает отверстие в передней стенке гортани, через которое можно наблюдать за состоянием ее просвета и проводить лечебные мероприятия. Перед простым расщеплением преимущество ларингостомии заключается в возможности с первых дней проводить смену дилятационной трубки, введенной в гортань для формирования просвета.
Рис. 217. Ларингостомия. Разрез кожи от верхнего края щитовидного хряща до нижнего края перстневидного.
Являясь исходным этапом при лечении стойких стенозов гортани, ларингостомия может сопровождаться предварительной трахеотомией. Однако предварительной трахеотомии нужно избегать, а когда она имеется с проведением ларингостомии медлить не следует.
При ларингостомии кожный разрез ведется по средней линии от верхнего края щитовидного хряща до нижнего края перстневидного, наличие трахеотомии заставляет рассекать ткани до трахеотомического отверстия. Гортань расщепляется сверху вниз. В случаях наличия предварительной трахеотомии гортань может быть рассечена по желобоватому зонду снизу вверх. После рассечения гортань осторожно разводится и покрывающая ее слизистая сшивается отдельными узловатыми швами с заранее отсепарованной кожей, закрывающей обнаженные края хрящей. Нити не обрезаются, во время перевязок ими расширяется просвет гортани (по М.Я.Хоршаку) (рис. 217, 218, 219, приложение 31).
Рис. 218. Ларингостомия:
А - рассечение хрящей гортани по средней линии; Б - иссечение края пластинки щитовидного хряща.
Рис. 219. Ларингостомия:
А - оформление стомы после предварительной трахеотомии; Б - расширение стомы для создания широкого доступа к просвету гортани и трахеи.
Рис. 221. Пластика кожными лоскутами дефекта слизистой оболочки гортани.
В свое время А.Ф. Иванов, А.Т. Бондаренко и ряд других отоларингологов предлагали проводить ларингостомию и удалять суживающие просвет гортани рубцы одномоментно.
Однако опыт лечения посттравматических стенозов во время Великой Отечественной войны указывает, что одномоментность операции в большинстве случаев значительно ее удлиняет, утомляет больного и излишне травмирует ткани, в связи с чем операционное лечение в последующем проходит недостаточно гладко, в то время как при разделении вмешательства на два этапа наблюдаются лучшие результаты. При разделении операции на два этапа в первом проводится образование стойкой ларингостомы. Второй этап операции делается после окончательного образования краев ларингостомы и заключается в удалении стенозирующих инфильтратов.
Эластичные, истонченные рубцы обычно удаляются без последующего пластического оформления, так как возникший вследствие оперативного вмешательства дефект в дальнейшем легко закрывается слизистой. Массивные рубцы иссекаются подслизисто. Разрез делается в месте наиболее выступающей части рубца в просвет гортани. Выше и ниже разреза слизистая отсепаровывается вместе с подлежащей рубцовой тканью таким образом, чтобы ее толщина была около 2 мм. Деформирующий рубец полностью иссекается.
Возникший дефект закрывается сближением краев слизистой кетгутовыми швами (рис. 220). Если возникший после иссечения массивных рубцов дефект прилежащей слизистой закрыть не удается, делается пластика. В качестве пластического материала могут быть использованы ложные голосовые связки. При невозможности закрыть возникшие дефекты слизистой применяются кожные лоскуты, взятые с шеи.
Лоскуты на шее выкраиваются языкообразные, с ножкой у края стомы. Выкроенные лоскуты поворачивают в просвет гортани, укладывают обнаженной поверхностью в область дефекта и фиксируют кетгутовыми швами (рис. 221).
По окончании операции в просвет гортани вводится дилятационная трубка, при помощи которой ведется формирование просвета.
