а) Операция Шварце
Рассечение мягких тканей производят за ушной раковиной, отступая от нее на 0,5 см. Разрез ведется дугообразно от верхнего края ушной раковины до верхушки сосцевидного отростка (рис. 337).
Рис. 337 Общеполостная операция среднего уха по Шварце.
А - кожный разрез; Б - отслаивание кожной частя наружного слухового прохода; В, Г - снесение задней стенки слухового прохода; Д - перерубите костного мостика; Е - удаление слуховых косточек; Ж - снесение наружной стенки надбарабанного пространства; 3 - операция закончена, проведена пластика; И - введете тампона в операционную полость.
Мягкие ткани отслаиваются поднадкостнично с обнажением височной мышцы и костного гребня наружного слухового прохода. Тонким распатором отслаивается кожная часть наружного слухового прохода от задней и верхней стенок.
Следующим этапом операции является проведение типичной антротомии. После вскрытия антрума удаляют пораженные клетки сосцевидного отростка и приступают к снесению задней стенки наружного слухового прохода.
Удаление стенки слухового прохода производится широким долотом, которое ставится у височной линии перпендикулярно к кости, а в области нижней части задней стенки - под острым углом к поверхности. Вначале делается зарубка около височной линии, после чего снизу вверх сносится тонкая костная стружка. Чередуя перпендикулярные и косые удары, сносят заднюю стенку наружного слухового прохода.
Чем больше снесена кость, тем удары должны быть осторожней, так как на внутренней стенке среднего уха здесь проходит нисходящее колено лицевого нерва и находится горизонтальный канал внутреннего уха.
Для предупреждения осложнений необходимо ориентироваться в положении антрума и не идти за его верхнюю и нижнюю стенки. Снятием тонких стружек костный мостик максимально истончается, после чего осторожно перерубается при помощи плоского долота средней ширины. Долото ставится у верхнего края мостика, под которым начинающему хирургу следует ввести защититель внутренней стенки среднего уха и передать его помощнику. Помощник должен надавливать концом защитителя на мостик. Мостик перерубается одним ударом молотка. Перерубленный мостик обычно откалывается не только в месте удара, но и несколько ниже, в результате чего образуется костный осколок.
Осколок извлекается ушным пинцетом или зондом, изогнутым в виде крючка. Извлечение осколка производится спереди назад, иначе говоря в область пещеры, а не в сторону барабанной полости, где можно повредить лицевой нерв или полукружный канал.
После снесения мостика возникает сообщение пещеры сосцевидного отростка с барабанной полостью. Однако оставшиеся участки задней стенки продолжают закрывать задне-нижний отдел барабанной полости. Сглаживание задней стенки наружного слухового прохода производится плоским долотом, которое повертывается острием к шпоре, а скосом вверх (приложение 47).
При выравнивании задней стенки необходимо следить за состоянием лицевого нерва и при малейших изменениях в мимике больного выравнивание прекратить.
Выровнив заднюю стенку, производят очистку полости от грануляций, полипов, холестеатомных масс и кариозных участков. Очистку полости делают маленькой ложкой, которую направляют снизу вверх, спереди назад. Вместе с грануляциями удаляются измененные молоточек и наковальня.
Проведя туалет полости, исследуют ее изогнутым в виде крючка зондом для выявления оставшихся костных навесов, которые удаляются.
Заключительным этапом операции является пластика наружного слухового прохода, осуществляемая по одному из нижеприведенных способов. По проведении пластики в операционную полость через наружный слуховой проход вводят тампон, которым фиксируются кожные лоскуты, возникшие после пластики слухового прохода. После введения тампона накладываются швы.
В нашей клинике швы накладываются на надкостницу и кожу. Наложение швов на надкостницу несколько уменьшает полость, образовавшуюся при операции, и способствует быстрейшей эпидермизации раны.
Если по ходу операции была обнажена твердая мозговая оболочка, позадиушную рану зашивать не следует до появления грануляционного вала. В типично протекающих случаях тампон извлекается через наружный слуховой проход на 6 день, когда кожные лоскуты уже достаточно спаиваются с подлежащими стенками. Дальнейшее лечение ведется со стороны слухового прохода.